Ztráta hmotnosti – Proboha proč?

Ztráta hmotnosti je většinou pozvolná a chronická záležitost, ale může se také projevit s překvapivě rychlým průběhem v případě těžké systémové infekce. Příčiny jsou klasifikovány jako gastrointestinální, nutriční, infekční nebo hypoproteinemické (ztráta proteinu/bílkoviny). Mechanismy vzniku zahrnují snížený příjem krmiva,  sníženou absorpci živin, sníženou utilizaci živin nebo zvýšený výdej energie či ztráty proteinů, vedoucí ke katabolismu.   

• Snížený příjem krmiva může být způsoben faktory managementu, abnormalitami v dentici, dysfagií (porucha příjmu potravy) nebo obstrukcí jícnu.  Faktory managementu vedoucí ke ztrátě váhy mohou být multifaktoriální, zahrnující neadekvátní krmnou dávku, špatnou kvalitu krmiva nebo nemožnost koně sníst přesnou dávku krmiva. Koně s vážnými pohybovými problémy nemusí být schopni ke krmivu dojít. Také koně nízko postavení ve stádové hierarchiii mohou mít problém s přístupem ke krmivu.
• Zubní abnormality mohou být příčinou stavu, kdy kůň nejí jádro a seno nebo jen částečně.  Koně s tzv. Parrot-mouth, neboli s předkusem, nebo starší koně s postupnou ztrátou řezáků (starší 25 let) mohou mít problémy s trháním trávy během pastvy. Ostrý chrup, boláky v dutině ústní a další abnormality v dutině ústní mohou vést ke zhoršenému trávení a snížené absorpci živin v důsledku neadekvátnímu rozžvýkání sena, které vede ke snížení utilizace vlákniny během fermentačního trávení v tlustém střevě (zejména v céku).
• Dysfagie neboli porucha příjmu krmiva má mnoho příčin, zahrnujících problémy s uchopením potravy v důsledku např. lacerace jazyka, dentálních mandibulárních či maxilárních fraktur, dále problémy se žvýkáním a polykáním. Abnormality v polykání mohou být způsobeny nervovými či svalovými poruchami nebo fyzikální obstrukcí. 
• Obstrukce jícnu jsou nejčastěji akutním procesem, projevujícím se regurgitací potravy nozdrami během pokusů o napití a příjem potravy. Chronické ucpání nebo anorexie způsobená bolestivým polykáním v důsledku částečné obstrukce jícnu mohou vést k hubnutí, aniž by majitel zaregistroval, že kůň nepřijímá potravu adekvátně. Megaesofagus a jícnové divertikly mohou být další příčinou dysfagie. 
• Pokud kůň přijímá kvalitní krmivo v adekvátní dávce, pak musí být za příčinu hubnutí považována snížená absorpce krmiva. Malabsorpci a maldigesci je možno prokázat pomocí testů, založených na luminální absorpci jednoduchých cukrů, jako jsou glukóza a xylóza, tedy xylóza a glukóza toleranční/resorpční testy. Malabsorpce může být způsobena parazity, průjmem, zánětlivým či neoplastickým procesem ve střevech. 
• Gastrointestinální parasitismus vyústí ve ztrátu hmotnosti díky několika mechanismům. Paraziti mohou odebírat živiny přímo ve střevnímu lumen. Malabsorpce může vzniknout nedostatkem slizniční integrity, snížením velikostí a počtu střevních klků (a tedy následné snížení celkové absorpční plochy) a sníženou tvorbou trávicích enzymů. Kompetice parazitů o zdroje proteinů může vyústit v nedostatek aminokyselin pro tvorbu trávicích proteinů nebo slizničních transportních proteinů. Zvýšená permeabilita střevní stěny může vést k edematizaci střevní sliznice a zvýšení prostupu intracelulární tekutiny a s tím vázaných elektrolytů, aminokyselin a cukrů do střeva.
• Chronický průjem může vést k částečné či úplné anorexii, což přímo vede ke ztrátě váhy. Rychlejší postup zažitiny střevem způsobí ztráty živin nekompletně natrávenou potravou. Tady může malabsorpce vzniknout snížením transitního času (čas, po který natrávenina prochází střevem) a poškozením klků specifickými patogeny, jako např. virovými průjmy. Infekce bakteriemi a viry může být příčinou mírného až vážného stupně  odlupování sliznice, což vede k maldigesci, malabsorpci a vyšším ztrátám intercelulární tekutiny.

Při vyhodnocení, že kůň dostává adekvátní dávku kvalitního krmiva a netrpí malabsorpcí, je na místě zahrnout do diferenciální diagnózy nedostačující využití aminokyselin a cukrů játry. Chronické onemocnění jater se může také podílet při ztrátě váhy, a to zejména inapetencí, maldigescí v důsledku snížené produkce žlučových kyselin a neadekvátním nebo nevhodným zapracováním aminokyselin do proteinů plasmy. Tyto abnormality mohou vyústit ve sníženou hladinu sérového albuminu, srážecích faktorů závislých na játrech (faktory II, VII, IX a X) a celkových bílkovin v séru a plasmě. Snížená cirkulace proteinů, zejména albuminu může způsobit snížení osmotického koloidního tlaku plasmy, což se projeví periferními edémy na distálních částech končetin, v pektorální krajině a ventrálně ve střední linii těla. Periferní edémy mohou zamaskovat další hubnutí tím, že torso koně vypadá těžší než ve skutečnosti je. Snížení hladin srážecích faktorů může vést ke krvácivé diatéze. Zvýšená ztráta proteinů a energie je častou příčinou hubnutí u koní. Chronické abscedující pneumonie, pleuritidy a peritonitidy se většinou projeví spíše zvýšením celkového proteinu, v důsledku produkce γ-globulinů, jako reakce na chronickou antigenní stimulaci. Tyto chronické infekce také často provází ztráta váhy, jako jeden z vedlejších příznaků onemocnění, a to v důsledku pokračujícího katabolismu způsobeného samotnou infekcí. AIE je typem perzistentní systémové infekce, která při své asymptomatické formě může vést ke ztrátě hmotnosti a různým stupňům anémie. 

Enteropatie se ztrátou proteinů není definitivní diagnózou, ale spíše skupina onemocnění, které vyústí v intraluminální ztrátu tekutiny, elektrolytů, proteinů a živin. Gastrointestinální ulcerace, zejména v pravém dorsálním kolonu, byly prezentovány snížením hladiny celkových bílkovin a ztrátou hmotnosti. Jedním z prvních příznaků intoxikace NSAID’s je snížení hladiny celkového proteinu. Koně za těchto okolností mohou také vykazovat příznaky inapetence a koliky, a to zejména postprandiálně. Intestinální neoplazie, z nichž je nejčastější u koní lymfom, se také často manifestují jako enteropatie se ztrátou proteinů.

Akutní a chronické selhání ledvin, zejména vyvíjející se glomerulopatie, mohou způsobit ztrátu proteinů močí a následnou ztrátu hmotnosti. Koně trpící tímto onemocněním mohou také projevovat polyurii a polydipsii (nadstandardní příjem vody a časté močení). Ke zjištění polydipsie je potřeba zavést určité změny managementu ve stáji, aby bylo možné spotřebu vody změřit, jako např. vypnout kohoutky automatických napáječek a nabízet koním vodu manuálně v kýblech. Znakem proteinurie může také být nadměrné napěnění vzorků moči.

Neoplazie nebo abscesy v dutině hrudní a břišní se svou katabolickou aktivitou a spotřebou proteinů také vyústí ve chronické hubnutí. Stejně tak chronická bolest vede ke zvýšení katabolické aktivity a hubnutí, a to pravděpodobně díky permanentně vyšší hladině katecholaminů. Zvýšení cirkulace adrenalinu a noradrenalinu vede k celotělovému katabolickému stavu, čímž se vyčerpají veškeré zásoby energie v těle, což se také samozřejmě projeví chronickou ztrátou hmotnosti. Stejně tak zvýšené hladiny kortisolu (sekundární hyperadrenokorticismus) povedou ke katabolické aktivitě organismu. 

Srdeční šelesty a z toho vyplývající srdeční selhání mohou zapříčinit hubnutí díky neefektivní cirkulaci živin a kyslíku do tkání. COPD či dýchavičnost mohou také způsobit hubnutí v důsledku zvýšené námahy při dýchání a špatnému zásobení periferních tkání kyslíkem. 

Diagnostika – Co pro vás může Váš veterinář udělat??

• Anamnéza – Vhodně odebranou anamnézou bychom měli zjistit množství a kvalitu krmiva a sena, které je denně nabízeno. Velice zásadní je dokumentace antiparazitárního programu, a to jak použité preparáty, tak aplikované intervaly. Historie koně nám také může naznačit výskyt symptomů jako jsou anorexie, deprese, polyurie, polydipsie,  průjem a jiných historicky významných znaků, které nás mohou rychleji dovést k příčině hubnutí. 
• Vyšetření – Klinické vyšetření nám může prozradit velké množství celkových onemocnění, zubní abnormality nebo jen náznaky problémů, jako močí či trusem zbarvené zadní končetiny.
• Vyšetření trusu – může posloužit jako dobrý screeningový ukazatel na přítomnost parazitů.
• Vyšetření krve – Rutinní hematologické vyšetření krve mohou pomoci pro diagnostiku infekčních příčin. Biochemické vyšetření krve může pomoci v diagnostice ledvinového a jaterního onemocnění.
• Endoskopie – Endoskopie může určit příčinu dysfagie či obstrukce jícnu. Gastroskopie může být užitečná v diagnostice žaludečních vředů a dalších abnormalit v žaludku a proximální části duodena.
• USG břicha – může pomoci k vyloučení abnormalit jater a ledvin a mohou nám prokázat přítomnost abnormální tekutiny nebo masy
• Orální absorpční testy – D-xylóza a D-glukóza absorpční testy mohou být užitečné při posuzování malabsorpce karbohydrátů v tenkém střevě.

Po takto obsáhlém vyšetření byste měli mít minimálně jednu možnou příčin. Ve většině případů hubnutí jde o neadekvátní krmnou dávku nebo začervení. Každopádně není radno hubnutí koně podceňovat a je lepší řešit ho v počátcích. Pokud absolvujete všechna výše uvedená vyšetření a diagnóza stále není jistá, pravděpodobně se veterinář začne přiklánět k diagnóze nespecifického střevního zánětu.

Nespecifické střevní záněty, aneb když vyloučíme všechno ostatní

Inflammatory bowel disease neboli nespecifické střevní záněty u koní jsou malabsorpční a maldigestivní poruchou, nejčastěji postihující tenká střeva. Při pokročilém stavu onemocnění může být postiženo i tlusté střevo. Malabsorpce, která je definována jako defektní příjem živin nebo jejich transport střevní sliznicí, může ovlivnit absorpci karbohydrátů, bílkovin, tuků, vitamínů nebo minerálů. Maldigesce je definována jako snížený rozklad mikronutrientů. Rozdíl mezi těmito dvěma poruchami často není možné zachytit a také to není klinicky příliš potřebné. Chronické nespecifické střevní záněty jsou spojeny s dysfunkcí gastrointestinálního traktu v důsledku infiltrace sliznice a submukózy populacemi eozinofilů, plazmatických buněk, lymfocytů, bazofilů či makrofágů.

Mezi hlavní klinické příznaky patří chronické hubnutí, letargie, průjem, hypoproteinémie. hypoalbuminémie. Příčina IBD je dodnes neznámá, v některých studiích se zmiňují o vlivu infekce mykobakteriemi a parazity či vlivu toxinů.

Podle dominantní populace buněk se IBD dělí na několik typů s různou závažností a léčitelností. Bohužel u všech typů jsou jedinou nadějí kortikosteroidy a pomocná terapie a ve většině případů je prognóza dubiózní, spíše špatná.

Seznam použité literatury

Kalck, Karen A. „Inflammatory Bowel Disease in Horses.“ Vet Clin Equine 25, 2009: 303-315.

Kemper, D. L., a další. „Equine lymphocytic-plasmacytic enterocolitis: a retrospective study of 14 cases.“ Equine Vet J, 2000: 108-112.

Mair, T. S., G. R. Pearson, a T. J. Divers. „Malabsorption syndromes in the horse.“ Equine Veterinary Education, 2006: 299-308.

Pucheu-Haston, C. M., a F. Del Piero. „Equine multi-systemic eosinophilic epiteliotropic disease.“ Equine Veterinary Education 25, č. 12 (2013): 614-617.

Reed, Stephen M., Warwick M. Bayly, a Debra C. Sellon. Equine internal medicine. 3rd ed. St. Louis: Elsevier, 2010.

Schumacher, John, John F. Edwards, a Noah D. Cohen. „Chronic Idiopathic Inflammatory Bowel Diseases of the Horse.“ J Vet Intern Med 14, 2000: 258-265.

Slovis, Nathan M. Atlas of equine endoscopy. St. Louis: Mosby, 2004.

Wilson, David A. „Inflammatory Bowel Disease.“ V Clinical Veterinary Advisor: The Horse, autor: David A. Wilson, 298-299. St. Louis: Elsevier, 2012.